U 30-50% kobiet z endometriozą mogą wystąpić problemy z zajściem w ciążę, czego dokładna przyczyna nie jest znana. Na poziomie biologicznym, dopatrywano się różnych powodów, m. in. wpływu substancji wydzielanych przez komórki endometrium poza macicą (prostaglandyn, cytokin i czynników wzrostu). Jedno jest pewne: część kobiet z endometriozą zachodzi w ciążę, a część (głównie te z cięższym stopniem endometriozy), mimo wieloletnich starań, nie. Czasami konieczne jest zastosowanie zapłodnienia in vitro.
Niepłodność a endometrioza
Ponad 1/3 pacjentek klinik leczenia niepłodności cierpi na endometriozę. Być może część z nich usłyszy, że przez to ich szanse na powodzenie zabiegu in vitro spadają. Dlaczego? Na to pytanie starają się odpowiedzieć naukowcy.
Wyniki ich badań są jednak niejasne, a czasami nawet sprzeczne. Według niektórych, endometrioza nie ma wpływu na wynik procedury in vitro. Część prac wymienia jednak: słabszą odpowiedź na stymulację jajników, niższy odsetek zapłodnień, mniejszą receptywność endometrium i niższy wskaźnik implantacji u pacjentek z endometriozą. Wspominano również wielokrotnie o możliwym wpływie endometriozy na jakość komórek i rozwijających się z nich zarodków, a nawet na większą liczbę aneuploidii (wad genetycznych). Gdzie leży prawda?
Po pierwsze, u pacjentek z endometriozą już na poziomie hormonalnym zauważalne są różnice: niższe stężenie LH, FSH, estradiolu oraz AMH. Pęcherzyki zawierające komórki jajowe, rozwijają się więc w zmienionym środowisku, co powoduje zmniejszenie ich liczby i powstawanie pęcherzyków atretycznych. Zmiany w komórkach ziarnistych otaczających oocyt, mogą generować wolne rodniki. Być może dlatego właśnie, zwykle u kobiet z endometriozą, w czasie punkcji jajników pobieranych jest mniej komórek jajowych. Udowodniono też, że więcej jest komórek niedojrzałych (w stadium GV i MI).
Endometrioza okiem embriologa
Przed procedurą zapłodnienia in vitro, embriolog ocenia komórki jajowe – ich morfologię oraz obecność i strukturę wrzeciona podziałowego. Czasami dopiero wtedy okazuje się, dlaczego para tak długo starała się o ciążę – pod mikroskopem widzimy dokładnie zmiany i zaburzenia morfologiczne. Z praktyki laboratoryjnej wynika, że różnice w jakości oocytów pacjentek z endometriozą, szczególnie u tych z III i IV stopniem zaawansowania choroby, i oocytów pozostałych pacjentek, są zauważalne.
W naszym laboratorium spotykamy głównie takie, jak na zdjęciu A, komórki z ciemną i granularną w centralnej części cytoplazmą. Potwierdzają to zjawisko kolejne badania i publikacje, w tym najnowsza z 2018 roku. Wykazano w nich, że endometrioza wpływa na jakość oocytów – nieprawidłowości morfologiczne to głównie ciemna cytoplazma, ciemna, gruba lub wyjątkowo cieńsza osłonka oocytów oraz płaskie i pofragmentowane ciałko kierunkowe. Wcześniej zauważano także obecność tzw. refractile bodies, nieprawidłową ilość i jakość mitochondriów w oocytach oraz zaburzenia w budowie wrzeciona podziałowego oocytów.
Czy takie zmiany w komórkach wpływają na potencjał rozwojowy i implantacyjny powstających z nich zarodków?
Póki co nie ma jednoznacznego dowodu na to, że ciemna cytoplazma z ziarnistościami, niesie negatywne skutki dla rozwoju zarodków. Wydaje się, że grubość osłonki mogłaby w dużym stopniu wpływać na sam proces zapłodnienia, jednak raczej przy zapłodnieniu naturalnym (jeśli wykonujemy ICSI, plemnik wprowadzany jest do wnętrza oocytu, a więc grubość osłonki nie ma znaczenia). Obecność tzw. refractile bodies, czyli struktur zawierających lipofuscynę, oraz fragmentacja ciałka kierunkowego, może wpływać na niższy odsetek zapłodnień oraz dalszy nieprawidłowy rozwój zarodków. Jakość i ilość mitochondriów w oocytach ma także ogromne znaczenie – dostarczają one energii do dojrzewania i zapłodnienia komórki jajowej oraz dalszego rozwoju zarodka.
Dalszych badań wymaga natomiast określenie, czy w oocytach pacjentek z endometriozą częściej występują nieprawidłowości budowy wrzeciona podziałowego oraz aneuploidie.
Zdaniem większości naukowców, oocyty u pacjentek z endometriozą wykazują niższy odsetek zapłodnień. Także mniej oocytów dojrzałych (MII) zostaje pobranych w czasie punkcji. Niektóre publikacje wskazują na problemy z implantacją zarodka oraz mniejszą liczbę urodzeń. Według innych, nie ma istotnych różnic w liczbie ciąż klinicznych, poronień, żywych urodzeń czy wad rozwojowych – występują one w podobnych proporcjach u kobiet z endometriozą i w grupie kontrolnej.
Podsumowując, głównie III i IV stadium endometriozy, wiąże się z występowaniem oocytów gorszej jakości. Ponieważ endometrioza u pacjentek współistnieje z innymi czynnikami powodującymi niepłodność (na przykład z PCOS, czynnikiem jajowodowym, jajnikowym, zaburzeniami hormonalnymi itp.), ciężko ocenić indywidualny wpływ samej endometriozy na powodzenie zabiegu in vitro. Konieczne są bardziej szczegółowe badania, które określą jednoznacznie, w jaki sposób endometrioza wpływa na zapłodnienie, rozwój zarodków oraz implantację i wyniki zabiegu zapłodnienia in vitro. Powinny one zostać poszerzone o konkretne rodzaje endometriozy, ponieważ wydaje się, że miejsca rozsiania ognisk endometrialnych mogą mieć kluczowe znaczenie dla rozwoju oocytu i zagnieżdżenia zarodka.
Niejednokrotnie zdiagnozowanie endometriozy trwa wiele lat. Temat tej choroby pojawia się jednak coraz częściej w artykułach, na forach internetowych, a lekarze przestają bagatelizować problem ogromnego bólu, z jakim kobiety cierpiące na endometriozę muszą się mierzyć. W codziennej praktyce, pod mikroskopem, zauważamy u takich pacjentek liczne nieprawidłowości morfologiczne komórek jajowych, a jak wiadomo, im mniej oocytów i im słabszej są jakości, tym trudniej uzyskać z nich zarodki. Mimo tego, wiele naszych pacjentek, pokonało niepłodność i zrealizowało swoje marzenia o macierzyństwie. Wszystkim endo-kobietkom życzę siły i determinacji w dążeniu do celu! 😉
Literatura:
- Suneeta Senapati, Mary D. Sammel, Christopher Morse, Kurt T Barnhart. Impact of endometriosis on in vitro fertilization outcomes: an evaluation of the Society for Assisted Reproductive Technologies Database. Fert Ster 106 (1): 2016; 165-171.
- Edson Borges Jr., Daniela P. A. F. Braga, Amanda S. Setti, Livia S. Vingris, Rita Cassia S. Figueira, Assumpto Iaconelli J. Endometriosis Affects Oocyte Morphology in Intracytoplasmic Sperm Injection Cycle. JBRA Assisted Reproduction19(4): 2015; 235-240.
- Omar Shebl, Ida Sifferlinger, Alwin Haberlsberger, Peter Oppelt, Richard B. Mayer, Erwin Petek, Thomas Ebner. Oocyte competence in in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection patients suffering from endometriosis and its possible association with subsequent treatment outcome: a matched case–control study. AOGS 96: 2017; 736–744
- Ana Maria Sanchez, Valeria Stella Vanni, Ludovica Bartiromo, Enrico Papaleo, Eran Zilberberg, Massimo Candiani, Raoul Orvieto, Paola Viganò. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. Journal of Ovarian Research. 10 (43): 2017; DOI 10.1186/s13048-017-0341-4
- Isil Kasapoglu, Göktan Kuspinar, Seda Saribal, Pinar Turk, Berrin Avcı, Gürkan Uncu.
- Detrimental effects of endometriosis on oocyte morphology in intracytoplasmic sperm
- injection cycles: a retrospective cohort study. Gynecological Endocrinology ISSN: 0951-3590 (Print) 1473-0766 (Online) Journal homepage: http://www.tandfonline.com/loi/igye20
